Vragenlijst intake

Deze vragenlijst is bedoeld voor opvoeders/ouders die hun kind bij GelukkigHB willen aanmelden voor begeleiding.
Met behulp van deze vragenlijst proberen wij een zo nauwkeurig mogelijk beeld te krijgen van de situatie waaruit de vraag voor begeleiding is voortgekomen.
Wij vragen u om de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen.
De gegevens zullen vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld.
Vragen die u niet relevant vindt, kunt u overslaan, aanvullingen die u zinvol acht, kunt u opnemen in een bijlage.
Het ingevulde formulier kunt u meenemen naar het eerste gesprek.

Namens GelukkigHB,
Rineke Derksen

  • Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, gif, bmp.
  • Persoonlijke gegevens van uw kind

  • Persoonlijke gegevens van de ouder/verzorger 1

  • Persoonlijke gegevens van de ouder/verzorger 2

  • Vragen over de gezinssamenstelling

  • naam broersnaam zussengeboorte datumschooltype, groep/klas, uitwonend 
    Nieuwe rij toevoegen
  • Bijzondere gezinsomstandigheden

  • scheidingsamengesteld gezinverhuizinginwonende familieleden 
  • ziekteoverlijdenontslaganders, nl 
  • Vragen over de lichamelijke ontwikkeling van uw kind

  • Vragen over de ontwikkeling

    Op (ongeveer) welke leeftijd ging uw kind
  • Onderwijs

  • Wat valt u op dit moment op in het gedrag van uw kind?

  • Vragen over de sociale ontwikkeling

  • Begeleiding

Pin It on Pinterest

Icons made by Dave Gandy from www.flaticon.com is licensed by CC 3.0 BY